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| El Bombero ante la Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada |
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Juan Beltrán
del Pino
Médico
Coordinador Multisectorial 1-1-2 Canarias
Mario Beltrán del Pino
Diplomado Universitario en Enfermería
Responsable Sala Operativa 1-1-2 Las Palmas
En este artículo se explica el manejo
prehospitalario del paciente accidentado haciendo especial mención
a su carácter de proceso dinámico que precisa
una reevaluación continua y una sistemática concreta.
La actuación se sustenta en una metodología de
amplia aceptación a nivel internacional, que sigue un
orden alfabético de la A a la H, pudiéndose realizar
varios puntos de forma simultánea con un entrenamiento
específico.
En España, y otros países
comunitarios, durante la próxima década se agudizará
la carencia de médicos para atender las demandas de una
población creciente. En nuestro país el problema
será mayor por el carácter universal y gratuito
de su sanidad.
 Las
ambulancias medicalizadas son recursos caros, y por ende escasos,
cuya justificación cada vez es más difícil
dentro de un sistema que requiere recortar gastos para garantizar
su continuidad en el tiempo.
En las ambulancias sanitarizadas, al no contar con médicos
en su dotación, es el diplomado universitario en enfermería
el máximo responsable de la actuación. Este tipo
de recursos constituyen una alternativa que está demostrando
un alto grado de eficacia y eficiencia.
Los avances tecnológicos, en la actualidad, permiten
el envío de datos e imágenes en tiempo real posibilitando
que los médicos de los Centros de Coordinación
puedan valorar la situación y realizar teleasistencia
optimizando de esta manera el rendimiento de la dotación
sanitaria de las ambulancias sanitarizadas.
En los casos en que el paciente accidentado crítico se
encuentre en una ambulancia de soporte vital básico y
a menos de cinco minutos de un centro sanitario, se va aceptando
la idea de proceder al traslado inmediato sin esperar apoyo
de otros recursos.
En la actualidad continúa la controversia sobre en qué
casos y situaciones es recomendable estabilizar in situ antes
del traslado (“stay and play”) o trasladar de forma
inmediata, cargar y salir (“load and go”), prolongando
un interesante debate técnico de años.
En toda intervención se deben aplicar algunos principios
de carácter general que pasamos a enumerar:
1. Tener presente la máxima: “primun non nocere”
(lo primero, no dañar). Esta máxima es de aplicación
a los heridos y a la totalidad de los intervinientes. Los equipos
de bomberos deben garantizar la seguridad de todas las dotaciones
actuantes evitando que puedan sufrir lesiones, protegiéndolos
y/o evitando su exposición a los riesgos existentes.
2. En actuación prehospitalaria: no más de lo
necesario ni menos de lo imprescindible. La actuación
se debe sustentar en un exquisito equilibrio entre las técnicas
asistenciales practicadas en el lugar y la demora que éstas
producen en el rescate y evacuación.
3. El tiempo de retraso en la asistencia avanzada y hospitalaria
es el factor más determinante en la morbimortalidad.
La actuación en la primera hora condiciona el resultado
final, motivo por el cual se la conoce como “la hora de
oro”.
El paciente accidentado crítico precisa de un tratamiento
enérgico con el fin de evitar su deterioro y evolución
a parada cardiaca, pues si se presenta esta situación
la supervivencia es menor al 1% con maniobras de reanimación
avanzadas.
La asistencia al trauma se sustenta en una metodología
ampliamente aceptada y practicada, en la que se establece una
secuencia estricta de actuaciones y que de forma común
se denomina “ABC asistencial”. Dentro de estas fases
de actuación se omiten en este artículo las técnicas
de inmovilización y movilización en bloque de
los accidentados que debe conocer y manejar todo bombero para
proceder a un rescate adecuado.
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN REGLADA
A-airway
Corresponde a la primera letra de la palabra inglesa
airway, cuyo significado es “vía aérea”.
El objetivo es evitar la obstrucción de la vía
aérea por la caída posterior de la lengua
o por la presencia de objetos extraños (prótesis
dentales, vómito, sangre, etc.). Para este fin
se recomienda en el paciente inconsciente la maniobra
“frente mentón”, y la colocación
de un collarín cervical si fuera preciso. Con la
finalidad de garantizar la permeabilidad de la vía
aérea se pueden utilizar algunos dispositivos cuyo
manejo es bastante sencillo tales como las cánulas
orofaríngeas (cánulas de Guedel), aspirador
de secreciones, etc.
• Actuación del bombero: este primer
paso en el abordaje del accidentado crítico debe
ser conocido por todos los bomberos, siendo éstos
capaces de mantener permeable la vía aérea
sin apoyo del personal sanitario.
• Actuación del equipo sanitario: abrir
y asegurar la vía aérea, en especial cuando
se requieran medios invasivos, garantizando también
una correcta inmovilización de la columna cervical.
• PELIGROS: las maniobras inapropiadas pueden
comprometer la vía aérea así como
agravar las lesiones cervicales por inadecuada movilización
del cuello.
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B-breath
Primera letra de la palabra inglesa breath, cuyo
significado es “respirar”. Para valorar una correcta
función respiratoria el personal sanitario precisa
observar desnudo el torso del accidentado, si bien, con
los actuales medios de monitorización no invasiva,
la información es mucho más precisa y fácil
de obtener e interpretar.
• Actuación del bombero: facilitar al
equipo sanitario el acceso al torso del paciente, colaborar
en la monitorización no invasiva de las constantes
vitales, mantener orientados los monitores hacia el responsable
del equipo sanitario.
• Actuación del equipo sanitario: administrar
oxígeno a alta concentración, proceder a ventilación
manual si se precisa y en su caso ventilación mecánica
desde que sea posible.
• PELIGROS: los procedimientos de monitorización,
ventilación manual y ventilación mecánica
deben realizarse sin comprometer la vía aérea
y sin movilizar el raquis cervical. La utilización
de sistemas abiertos de oxigenoterapia aumentan el riesgo
de incendio y por tal motivo debe ser autorizado su uso
por el equipo de rescate.
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C-circulation
Primera letra de la palabra inglesa circulation,
y se traduce por “circulación”. El estado
circulatorio o hemodinámico del paciente se valora
inicialmente con la palpación del pulso, no obstante,
la monitorización no invasiva es un procedimiento
muy fiable y fácil de realizar. Se canalizarán
accesos venosos para administración de fármacos
y fluidos (sueros). Para tal fin, y como norma general,
se realizan punciones a nivel de las flexuras de los antebrazos.
Por seguridad, se recomienda canalizar dos vías
en distintas zonas con catéteres gruesos y cortos
que permitan el paso rápido de fluidos.
• Actuación del bombero: facilitar
al equipo sanitario el acceso al paciente así como
su monitorización.
• Actuación del equipo sanitario: evaluar
el estado del paciente, interpretar los datos de la monitorización
e iniciar el tratamiento de aquellas situaciones que pueden
comprometer la viabilidad del paciente.
• PELIGROS: la realización de técnicas
asistenciales de monitorización y tratamiento produce
retrasos en el rescate y aumenta su dificultad. Conviene
recalcar que no tiene fundamento alguno realizar una monitorización
compleja para detectar una complicación si ésta
no puede ser tratada por atrapamiento del paciente.
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D-drugs
Primera letra de la palabra inglesa drugs, cuyo
significado es “drogas” (fármacos). La
primera medicación que se administra en alta concentración
es el oxígeno mediante mascarilla con reservorio.
El resto de la medicación en las situaciones de
emergencia se administra por vía intravenosa para
obtener resultados en pocos segundos o minutos. Los fármacos
empleados buscan la sedación, relajación
y analgesia del paciente. La administración de
sueros persigue sustituir el volumen de sangre perdido
y evitar el colapso circulatorio. Estos fármacos
son peligrosos si no se conocen sus efectos adversos o
se manejan de forma inadecuada.
• Actuación del bombero: vigilar los
movimientos que puedan producir desinserción de
los catéteres y sistemas utilizados. Mantener una
correcta inmovilización del paciente y proceder
a la liberación del mismo.
• Actuación del equipo sanitario: reducir
los equipos de monitorización y sistemas de tratamiento
a lo estrictamente imprescindible, administrar la medicación
si es posible en bolos durante el rescate y, si se precisa,
en perfusión continua cuando el acceso al paciente
sea seguro. Todo ello con la finalidad de no demorar el
rescate.
• PELIGROS: la administración de fármacos
al paciente crítico requiere un acceso venoso continuo
y seguro, por eso se recomienda como medida de seguridad
colocar dos vías venosas periféricas. Los
dispositivos deben ser correctamente fijados al paciente
de tal manera que se evite su desconexión o desinserción
accidental.
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E-exposition
Primera letra de la palabra inglesa exposition,
y cuyo significado es “exposición”. Una
vez liberado el paciente, se procederá a desvestirlo
y explorarlo completamente, si puede ser en la ambulancia
o en la camilla del hospital, incluyendo el torso en su
cara posterior.
• Actuación del bombero: facilitar
el acceso al torso del paciente, y si así lo decide
el equipo sanitario, colaborar en la exposición
completa del paciente. Mantener controlados los puntos
del ABC, mediante revisión continua.
• Actuación del equipo sanitario: proceder
a una valoración secundaria del paciente teniendo
presente la demora que se produce en el traslado. Informar
a Coordinación de la patología y evolución
del paciente para conocer cuál es el hospital de
referencia para la evacuación del herido.
• PELIGROS: exposición del paciente
a un ambiente frío con riesgo de hipotermia. Centrarse
en las lesiones evidentes pasando por alto la exploración
sistemática de todo el cuerpo obviando el diagnóstico
de lesiones que pueden comprometer la vida o la funcionalidad
de un órgano o aparato.
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F-fluids
Primera letra de la palabra inglesa fluids, se
traduce por “fluidos”. La principal causa de
hipotensión y muerte en el accidentado es la pérdida
sanguínea. Esta situación inestable puede
corregirse controlando las hemorragias externas y administrando
sueros o sangre por las vías venosas canalizadas.
Existen otras causas que pueden provocar hipotensión
en el paciente precisando ésta la aplicación
de medidas terapéuticas más complejas.
• Actuación del bombero: colaborar
siguiendo las indicaciones del equipo sanitario facilitando
la entrada de fluidos, elevando los sueros y ejerciendo
presión sobre ellos.
• Actuación del equipo sanitario: seleccionar
y administrar los fluidos según el estado del paciente
recogiendo el balance de líquidos para calcular
las pérdidas y los volúmenes repuestos.
• PELIGROS: reposición inadecuada de
fluidos por exceso o defecto, o administración
de fluidos inapropiados para las necesidades del paciente.
Extravasación del catéter. Obstrucción
del catéter.
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G-going
Primera letra de la palabra inglesa going, y se
traduce por “yendo”. En este momento se hace
una recapitulación continua de todos los puntos
anteriores evaluando su funcionalidad y la respuesta del
paciente a la terapia administrada. Se corrigen o previenen
los posibles incidentes que puedan presentarse.
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H-human
Primera letra de la palabra inglesa human, “humano”.
Hace referencia al toque humano de la reanimación,
dignificando la escena, salvaguardando la intimidad del
paciente, sus pertenencias, y arropando a sus familiares
si estuviesen presentes. Después de ello se realiza
el traslado del paciente o la transferencia a otra unidad
(helicóptero medicalizado, ambulancia medicalizada,
etc.).
Durante el traslado del paciente el personal sanitario
más cualificado debe abstenerse de coger cargas
con la finalidad de mantenerse alerta para cuidar las
medidas invasivas, la monitorización continua,
o cualquier imprevisto.
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Los equipos actuantes deben tener en consideración que
todo accidente con víctimas precisa de un atestado e
investigación que será trasladado al juzgado para
dirimir responsabilidades e indemnizaciones si las hubiere.
Por tal motivo, sin que tenga carácter prioritario, se
evitará modificar la escena del accidente, y se recogerá
en la documentación el lugar, posición y estado
inicial en el que se encuentran las víctimas anotando
cualquier circunstancia que pudiera ser de interés para
el atestado.
EL INCIDENTE
Base Ambulancia Medicalizada, Isla de Gran
Canaria (Maspalomas)
 Al
finalizar la operación retorno de finales de julio, sobre
las 22:00 horas, nos alertó Coordinación 1-1-2
indicando que en una carretera secundaria que circula por el
fondo del barranco se había producido el vuelco de un
vehículo quedando todos sus ocupantes atrapados.
La llegada de bomberos y la ambulancia fue simultánea
encontrando el turismo volcado en el centro de la calzada sin
el motor, al haber salido proyectado por la colisión.
Desde el interior del habitáculo se escuchaban gritos
pidiendo ayuda. El techo del vehículo se encontraba completamente
colapsado impidiendo ver a los afectados que estaban en su interior.
El equipo de bomberos procedió a efectuar un acceso para
permitir la exploración del interior del vehículo.
Para tal fin se utilizaron separadores y estampidores hidráulicos
desplazando el techo en la zona del conductor y consiguiendo
una apertura de unos 25 centímetros. Era imposible averiguar
lo que había en su interior, pero los gritos persistían.
Se abrió una segunda vía por el lado del acompañante
del conductor localizando una mujer que pedía ayuda de
forma constante. Se observa que se encuentra completamente atrapada
por el salpicadero a la altura de la cintura.
A- La paciente estaba consciente
y orientada, relatando lo sucedido, sin problemas en la vía
aérea. Se colocó un collarín cervical.
B- Se monitorizó la
función respiratoria mediante pulsioximetría en
un dedo de la mano derecha, obteniéndose cifras de saturación
de oxígeno en el límite con la insuficiencia respiratoria
por traumatismo torácico. Se procedió a administrar
oxígeno con mascarilla reservorio.
C- La insuficiencia respiratoria
mejoró. Persistía una taquicardia importante y
sostenida, con sudoración profusa y palidez extrema indicativa
de shock hemorrágico con deterioro rápido que
condicionaba todo el rescate. Se canalizó una vía
venosa en antebrazo derecho y se comenzó la reposición
con sueros (Ringer lactato).
D- Se administró medicación
en bolos (sedación y analgesia). Los bomberos, ante la
emergencia, optaron por colocar el vehículo en su posición
normal mediante control manual.
E- Una vez colocado el vehículo
sobre sus ruedas, fue asegurado con calzos de madera. Se procedió
a retirar el techo, quedando expuesto en su totalidad el habitáculo.
El conductor y tres menores de edad habían fallecido.
La única superviviente se encontraba en insuficiencia
respiratoria y shock hemorrágico por fracturas múltiples
en miembros inferiores y pelvis. Los bomberos procedieron a
su extracción con dispositivo de KED (Kendrich Extrication
Device) y tabla espinal larga. En la camilla de la ambulancia
se procedió a exposición completa cortando las
vestiduras y cambio a colchón de vacío. No se
evidenciaron nuevas lesiones, pero se constataron fracturas
catastróficas en ambos miembros inferiores y pelvis.
A-B-C-D-E-F
El rescate fue interrumpido unos minutos por grave deterioro
respiratorio, procediéndose a reevaluación de
todos los puntos, con anestesia general y manejo invasivo de
la vía aérea con conexión a respiración
mecánica e infusión rápida de tres litros
de suero.
C- Se solicitó apoyo
aéreo con helicóptero medicalizado en el aparcamiento
del Centro de Salud y dos litros de sangre a la desesperada
(sin pruebas cruzadas, tipo O negativo) listos en la superficie
hospitalaria mediante contacto de Coordinación 1-1-2
con el Banco de Sangre.
G- Durante los quince minutos
del vuelo (75 Km. de distancia), se valoró la evolución
trasmitiendo al Hospital toda la información en tiempo
real.
H- Coordinación contactó
con el Hospital para confirmar la filiación obtenida
por la Guardia Civil de Tráfico y proceder a localizar
a los familiares de la accidentada y de los fallecidos. Se proporcionó
apoyo psicológico y asistencia del capellán a
petición familiar. La accidentada fue evacuada al hospital
de referencia en estado crítico, falleciendo a las dos
horas de su ingreso por sangrados internos incoercibles.
La labor coordinada de todos los servicios intervinientes, permitió
comenzar unas medidas asistenciales básicas y ganar el
tiempo suficiente para efectuar un rescate seguro. El rescate
se llevó a cabo primando el tiempo, evitando las interferencias
y retrasos como consecuencia de medidas terapéuticas
que no tenían carácter prioritario. La gestión
realizada por Coordinación permitió efectuar una
evacuación inmediata al centro de referencia el cual
se encontraba a la espera del paciente con quirófano
y scanner disponible.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Soporte vital avanzado en trauma, Sociedad
Española de Medicina Intensiva, recomendada para
Médicos con entrenamiento específico.
• Advance trauma life support (ATLS) Colegio Americano
de Cirujanos, recomendada para Médicos.
• Prehospital trauma life support (PHTLS) Colegio
Americano de Cirujanos, recomendada para Técnicos.
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